Deposita una istanza di mediazione civile

Passo 1 di 5 - Conciliazione: Parte Istante

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Residenza*
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Telefono*
Ente o persona Giuridica
(allegare estratto della Visura Camera di Commercio)
Ragione Sociale Ente/ Impresa*
Codice Fiscale*
PArtita Iva*
Titolare / Legale Rappresentante*
Residenza*
Via/Piazza/Corso e numero civico Indirizzo riga 2 Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Email*
PEC*
Telefono*
Codice Destinatario*

Assistita nella procedura con specifica procura dall’Avvocato
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Residenza*
Via/Piazza/Corso e numero civico Indirizzo riga 2 Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Email*
Pec*
Telefono*
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CHIEDE DI CHIAMARE IN MEDIAZIONE
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Persona Fisica
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Nome Cognome
Nato/a il*
Nato a*
Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Residente in*
Via/Piazza/Corso e numero civico Indirizzo riga 2 Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Email*
Pec
Telefono*
Ente o Persona Giuridica
(allegare estratto Visura Camera di Commercio)
Ragione Sociale Ente/ Impresa*
Codice Fiscale*
PArtita Iva*
Titolare / Legale Rappresentante*
Residente in*
Via/Piazza/Corso e numero civico Indirizzo riga 2 Località Stato / Provincia / Regione CAP / Codice postale Nazione
Email*
Pec*
Telefono*
Consenso*
DICHIARA ex art. 4 D.lgs. 28/2010 che il Foro territorialmente competente è:*
Indicare qui Foro competente*
Consenso*
DICHIARA di essere consapevole che la procedura di mediazione può tenersi in modalità telematica, unicamente su richiesta di entrambe le parti*

Il Sottoscritto
nella qualità di parte istante DICHIARA -di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, PEC ed e-mail del proprio legale forniti; -di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione. -di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario dell’Organismo Conciliando Med di Legal Professional Network e di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’Organismo medesimo in relazione alle spese e alle indennità, che dovessero maturate, secondo la normativa vigente, sia d.lgs. che d.m. del Ministero della Giustizia, all’atto del deposito della istanza -di corrispondere il contributo relativo alle spese di avvio della mediazione, nonché le eventuali spese per l’invio comunicazioni, il rilascio copie dei verbali, come da Regolamento. -fatto salvo il caso di mancata comparizione della parte chiamata in mediazione, e comunque sulla base delle disposizioni vigenti al momento della proposizione della istanza, di impegnarsi a Acorrispondere le indennità di mediazione, ove dovute  congiuntamente al proprio legale di esonerare l'organismo da ogni responsabilità in caso di omessa convocazione delle parti in mediazione, qualora le parti da convocare non siano state regolarmente indicate dell'istanza di mediazione da parte del soggetto istante e del suo legale  di esonerare l'organismo da ogni responsabilità relativa al contenuto riportato nella istanza medesima, sia in ordine all'oggetto, che alle richieste, che agli allegati, che alle parti da convocare,
Consenso*
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